AL SIG. SINDACO (Ufficio Elettorale)
del Comune di SANTA MARIA DEL MOLISE (IS)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’ELENCO AGGIUNTIVO dei presidenti di seggio elettorale.

Io sottoscritto/a		
nato/a a		il	 	
di professione 		
in possesso del seguente titolo di studio		
residente in		
	n. 	Tel.		

in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo dei presidenti di seggio elettorale
C H I E D O
di essere inserito/a nell’elenco aggiuntivo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale istituito presso la cancelleria della corte di appello.
Per lo scopo
D I C H I A R O
1)	di essere elettore / elettrice di codesto Comune;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ______________________________________________
	
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)	

3)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del d.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni.

Data  __________________		IL/LA RICHIEDENTE