AL COMUNE DI SANTA MARIA DEL MOLISE 
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO: Domanda di inserimento nell’ ELENCO AGGIUNTIVO degli scrutatori dei seggi elettorali

Io sottoscritto/a		
nato/a a		il		
residente in		
	n. 	Tel.		

CHIEDO
di essere inserito/a nell’elenco aggiuntivo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95, e successive modificazioni.
Per lo scopo
DICHIARO
1)	di essere elettore/elettrice di codesto Comune;
2)	che nei miei confronti non sussistono cause di esclusione previste dagli artt. 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del D.P.R. n. 570/1960 e successive modificazioni;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________________

	

Data 		Il/la richiedente